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最後期末考：一個外科醫師對生死課題的省思

為了解決期末考英文的問題，作者陳葆琳 這樣論述：

　　我們的雙手深入病患的軀體，用戀人無法做到的方式撫摸他們。 　　我們用手指破開感染性腔室薄弱的網狀隔膜，用圈成杯狀的手掌將凝固的血塊舀出來，以隔著手套的指甲將一圈圈黏連的腸道剝離。 　　我們的工作是自我的延伸，但是我們卻進一步相信——我們「等同於」我們的工作。 　　罹患先天疾病的男嬰麥克斯，接受了肝臟與小腸移植。在主治醫師「拯救生命」的狂熱意志驅使下，十個月大的男嬰前後十度被送進開刀房，直到身上找不到一小塊可以穿過縫線的完好皮膚。 　　三十歲的巴比膽管長了巨大腫瘤，術後癌症復發且癌細胞快速擴散，但病人和家屬不曾被告知「真相」，他們始終對病情樂觀以對——直至巴比在加護病房被強烈急救、壓迫、重搥

，度過生命的最後幾個鐘頭。 　　外科醫師溫柔地領婦人進加護病房，握住婦人的手，輕聲解釋正在發生的事。婦人哭倒在丈夫床前。醫師拉上床簾，將他們三人圍在裡面。醫師低聲在婦人耳邊說話，接著，把自己的手放在病人的手臂上。 　　如同所有醫學院學生，作者在大體解剖課上，初次體驗「面對死亡」的啟蒙儀式；這時她才明白，儘管抱著拯救生命的夢想，進入這一行卻得與死亡為伍。她從老師和醫界同僚那裡學到，抽離情感、否定自身的感受，便能暫且調適對死亡的焦慮。這是十餘年的醫學院課程與訓練，教給新進醫生的諸多「成規」或「非正式課程」之一。 　　「成規」教導醫生把複雜的臨床問題抽絲剝繭、化繁為簡，卻在「解構」難題的同時，忽略了

人性的「連結」；使得醫者聚焦於「治療」之餘，往往忽視了心靈與肉體的關係、醫生與病人的關係，以及人性與疾病的關係。 　　醫生是生命最終的監護者，引領著病患和家屬，走過通往終點的艱難路段。而醫生能否在病患的生命終點，提供真誠的關懷與支持，如同醫者所面對最嚴峻的「最後期末考」。 　　作者追溯自己的求學與訓練過程，探討現今的醫學教育如何過度偏重「克服死亡」的知識，卻抹煞了病患的人性面，使醫者對死亡的疑懼一再在醫界複製繁衍；導致醫生不自覺地從瀕死病患身邊逃開，或無法開口和病人及家屬討論不樂觀的病情。當醫者深入理解自身「死亡焦慮」的根源，以及「治療」的意義（更多的治療，並不代表更多的「愛」），才能做某些比

「治癒疾病」更重要的事：陪伴在病患和家屬身邊、聆聽他們的感受、紓解他們的傷痛。唯有如此，醫者才能成為真正的「療癒者」。 作者簡介 Pauline W. Chen（陳葆琳） 　　在美國出生成長，父母來自台灣。畢業於哈佛大學及西北大學芬伯格醫學院，其後在耶魯大學、美國國家癌症醫院，及加州大學洛杉磯分校（UCLA）完成外科訓練；後長期任職於 UCLA醫院，專攻肝臟移植。1999年，陳醫師獲選為 UCLA 年度傑出醫師。  陳醫師第一篇公開發表的專文〈死透了嗎？腦死的矛盾〉(Dead Enough? The Paradox of Brain Death)，名列2006年美國國家期刊獎決選名單。2008

年11月，陳醫師獲美洲中華醫學會(CAMS)選為「傑出公眾服務獎」得主。由於《最後期末考》英文版頗受讀者好評，陳醫師應邀為《紐約時報電子報健康版》(www.nytimes.com/health/)撰寫專欄。 由生到死全程照顧的好醫生   賴其萬  11譯序 陪他一段   林義馨  15前言  21 第一部 原則 1. 竊屍賊  292. 進入核心  663. 看什麼，做什麼  90 第二部 行醫 4. 非正式課程  1235. 死亡及併發症討論會  1466. 坦露女子  172 第三部 反思 7. 第一，不造成傷害  1958 很遺憾必須通知你……  2219 看進鏡中  253 後記 

279致謝  286 推薦序 由生到死全程照顧的好醫生賴其萬 　　本書英文書名"Final Exam"（直譯是「期末考」），一+語雙關地影射「死亡的考驗」，副標題是「一位外科醫師對死亡的省思」。作者陳葆琳醫師（Dr. Pauline W. Chen）的專長是器官移植，這種開刀手術要趕在捐獻器官的病人一息尚存時，取出器官，結束其生命，而後將這本來會隨著病人過世而廢棄的器官，以精密的手術植入另外一位生命即將到達終點的病人，使他獲得新生。長年浸淫於這種「生」、「死」交集的不尋常經驗，陳醫師透過對他人感受的敏銳覺知與同理心，以細膩感性的文筆，生動地描繪出病人與家屬面臨病痛、死亡的經驗以及醫病之間的互

動，使讀者有機會一窺醫者之心。 　　書中提到，醫學生問作者為什麼每天夜以繼日為病人服務而仍樂此不疲，她回答，「臨床訓練就像神職訓練；你所選擇的領域是一種召喚，而這種召喚要求你隔離塵世好幾年。」字裡行間讓人感受到做醫生雖然很辛苦，卻是一個充滿成就感的職業。書中她深入地探討死亡，她說過去自己總是不願面對病人臨終的最後時刻，後來才領悟到，「面對臨終病患，讓我們得以培養人道主義的胸懷；而逃避死亡，則讓我們喪失了一個學習如何『行醫』的絕佳機會。」這句話道盡了照顧病人的真諦。她也藉著自己由醫學生、住院醫師到主治醫師的漫長習醫路上，點點滴滴的感人故事，強調學醫需要許多過來人的支持鼓勵，而這正是臨床醫學教育上

常被忽略的地方。這本書對醫學生、醫生（學習者與指導者）以及病人與家屬，提供許多人生的智慧以及醫學教育的寶貴經驗。 　　二○○七年本書英文版上市不久，黃達夫院長與我就曾向一位台灣文化出版界的朋友鄭重推薦，希望能盡快取得中文版的版權，想不到我們慢了一步。但更令我意外的是，捷足先登的大塊文化因為看過我在《健康世界》的專欄「醫林隨筆」，提到我與陳醫師邂逅的經驗，而邀我寫序，說來這本書與我也真有一段因緣。 　　二○○七年十一月，我參加美國醫學院協會年會，有幸聆聽陳醫師的演講。她留著一頭長髮，修長的身材以及迷人的笑容，乍看之下，很難想像她是一位資深的肝臟移植外科醫師。她朗誦了本書第八章〈很遺憾必須通知你〉

，其中提到她如何告訴一位得到肝癌的退休老警官，因為他的年紀太大，以及切除肝癌的勝算不大，而不能為他做肝臟移植的對話。透過她充滿感情的誠懇音調，使得坐在我身旁的幾位醫師不是淚眼盈眶，就是哽咽啜泣。演講結束後，全場掌聲久久不歇。會後她為與會的聽眾贈書簽名，當她發現我的名牌上寫著來自台灣，她非常親切地告訴我她的父母來自台灣，並用台語告訴我她父母的名字。後來她在書上題贈了幾句話，並簽上她的英文名字，以及鮮為人知的中文名字「陳葆琳」。事實上，這本書有些地方也可以覺察到陳醫師與台灣的因緣。她在書中談到自己在美國出生後，母親將她的出生時辰，寄給台灣的外祖母找人幫她算命；在書中談到死亡時，她還提到"wan o

ng kuei"（即台灣話的「冤枉鬼」），使人讀來倍感親切。 　　陳醫師有非常完美的學經歷，畢業於哈佛大學，而後進入西北大學芬伯格（Feinberg）醫學院，在耶魯大學外科住院醫師訓練期間，得到耶魯大學最佳住院醫師教學獎以及人文獎，而後到美國國家癌症醫院（National Cancer Institute）進修，最後到加州大學洛杉磯分校（ＵＣＬＡ）醫院任職，專攻肝臟移植，並且得到一九九九年ＵＣＬＡ最傑出醫師獎。她除了在醫學上以及教學上得過無數殊榮，也經常在報章雜誌發表文章，寫出有關現代醫療圍繞著死亡的感情衝擊，不久前，她在《紐約時報》發表了一篇感人肺腑的佳作〈病人的選擇〉（The Choice

s Patients Make），回憶一位病人在換肝手術成功後，卻選擇過「正常人的生活」，而停止服藥，最後導致器官拒斥、感染而死亡的故事。她語重心長地說，這個病人使她領悟到，醫療團隊與病人家屬，都應該用心了解每個病人對生命的看法，才能了解病人所做的選擇。 　　透過陳醫師的作品，我們格外感受到，她是一位經常在思考如何成為「真正以病人為中心」的好醫師，而今天台灣的醫學教育與醫療界，正需要這種良醫來影響我們。同時透過這本書，也可以使社會大眾有機會認識醫生的學習與訓練過程所經歷的嚴苛考驗，而促成醫病雙方有更深入的理解與互動。我誠摯地向大家推薦這本好書。 （本文作者為和信治癌中心醫院醫學教育講座教授）

最後期末考引言　　電話那頭的艾莉卡，仍是我大學記憶中的清朗女高音。距離我們上次談話已經過了近二十年——這中間隔著兩個全套的住院醫師訓練、兩場婚禮以及四個小孩——這位大學室友重新跟我聯絡上，有一部分是拜網路的便捷通訊所賜。那天午後，我接到艾莉卡的電郵，簡短告知她父親剛剛過世。「這讓我想重拾過去的關係，」她這麼寫著。　　艾莉卡的父親是臨床心理學家薛林格醫師，我記得他。我們讀醫學院時，有個下午艾莉卡雙親來訪，艾莉卡用薄弱的寢室音響播放湯米‧多西（Tommy Dorsey）的唱片。薛林格醫師穿著藏青色開襟羊毛衫，老花眼鏡壓得低低的。只見他從我們的樹脂紅色沙發中起身，拉著艾莉卡的手，帶領她隨著旋律轉身

。他那酷似希區考克（Hitchcock）的身影輕盈地舞動；在我看來，沒有誰的爸爸媽媽會像那樣跳舞。　　電話中艾莉卡告訴我，去年她父親診斷出罹患轉移性胃癌。他試過幾輪化學治療，卻造成肺部纖維化——這種病變會使肺臟僵硬、失去彈性，並導致慢性窒息。雖然薛林格醫師臥病在床，連最輕微的動作都很吃力，他仍然對著艾莉卡八個月大的女兒輕聲哼唱。小女嬰隨著歌聲擺動身體；每句歌詞還沒唱完，血氧監視器便警鈴大作，但薛林格醫師置之不理，也不理會艾莉卡的勸說，仍然顫著音繼續哼唱。　　當呼吸吃力得令薛林格醫師難以忍受時，他向女兒打手勢，這時候他只求讓自己舒服一點。儘管已經得知這個末期診斷，薛林格的醫生對這個時刻卻沒有任何

準備。在生命的最後幾個小時，薛林格得向當醫生的女兒艾莉卡徵詢意見。他的醫生沒有一位到場，且是艾莉卡要求施打嗎啡；她知道這藥物會減輕父親的痛苦，卻也會抑制他呼吸。　　艾莉卡的父親過世一個月，她憶起當時背負的責任，忍不住在電話那頭哭泣。「你知道最後這幾個月『死亡』被提過幾次？」她問。我猜不出來。任何受過一點醫學訓練的人都看得出，薛林格醫師是末期病患。　　「一次，」她銀鈴般的聲音顫抖著。「有位醫師跟我們討論過一次。除此之外，其他人都只提到怎麼治療我父親。」艾莉卡停頓片刻然後開口問道：「為什麼我們照顧瀕死病患時做得那麼差勁？」　　二十年前我申請醫學院時，我相信自己即將拯救生命。就像想像中的英雄醫生那樣

，我與死神對峙並將之逼退，看著成群我所拯救的病患充滿活力地回到我的辦公室，開心地笑著，熱烈地表達感謝之意。我沒料到的是，有多少死亡會成為我工作的一部分。　　在這個因擁有治癒能力而格外吸引人的職業中，鮮少有醫學生冀望將來能照顧末期病患。然而，在這個百分之九十的人口終將死於慢性疾病的現代社會，醫生已經成為生命最終的監護者，被託付引導著末期病患及其家屬，走過通往終點的艱難路段；這種安慰與支持，是大多數病患與家屬十分期待的。對醫生而言，在生命終點所提供的關懷與照顧，便是本書書名的意涵——最後期末考。　　遺憾的是，只有少數醫生通過考驗。　　跟大多數的同事一樣，我進入醫學這一行時，對於該怎麼照顧末期病患，

並沒有足夠的能力。在此之前，我幾乎不曾接觸過瀕死病患，而且就像很多醫生那樣，對死亡抱著根深柢固的反感。然而，將近十五年的醫學院課程與訓練期間，我一再地面對死亡。我從許多老師及同僚那邊學到，面對自己的瀕死病患時，必須將所有人類共有的情感抽離或壓抑住，好像這麼做會讓我成為更好的醫生。最初在大體解剖實驗室接觸死亡時，我便學到「否定」與「抽離人性」的一課；而在日後繁雜的住院醫師訓練與執業期間，這種心態一再地加深強化。

期末考英文進入發燒排行的影片

國小一年級英語補救教學 成效之個案研究

為了解決期末考英文的問題，作者劉令德 這樣論述：

中文摘要英語是目前各國間交流的溝通媒介，也是個人學習外國文化的重要工具。我國目前國小低年級即開始進行英語教學，可看出教育當局對英語教育向下札根的重視。為加強扶助弱勢家庭之低成就學生，以弭補其學習落差，教育部自民國九十五 年度起開始辦理「攜手計畫- 課後扶助」方案。本研究的五位個案學生家庭背景，皆符合教育部補助弱勢家庭的條件。這五位學生在一年級上學期時，因期中、期末考英文成績落後而需要補救教學加強，由學生的英文老師及班級導師共同篩選出。這五位個案學生來源皆符合補救教學中攜手激勵班弱勢家庭背景的補助條件。研究者教學地點在台北市文山區公立晶瑩(化名)國民小學，該校多年來開設攜手激勵班，以協助需要補

救教學的弱勢家庭之學生，提高其課業成績。研究者在此校擔任多年的攜手激勵班補救教學教師；在進行本研究時，研究者正好擔任當學期的低年級英語補救的教師。本次研究教學時間為期半個學期，每週上課兩次，每次一個半小時，共三十次上課來進行。研究者教學教材延用一年級下學期時英文老師所選擇的教材，為康軒出版社出版的第二冊(Go!Go! Starter 2)。經過研究者對教材的分析、研究、評估教材之優缺點後，選擇出最適合此次補救教學的教材及教法，並從網路上另尋更適合學生學習的補充資料做為學生學習之加強。研究者採用的英語教學方法有下列幾項：一、字母教學；二、句型抄寫教學；三、發音識讀教學；四、聽說能力教學。本研究為

個案研究，研究者搜集學生的上課習作、作品及成績，並觀察學生英文的進步改善狀況。再以訪談師長及家長的方式，來瞭解學生的學習狀況。研究結果顯示，個案學生：一、英語學業成績進步；二、英文學習動機增加。研究者從對學生的觀察及學生作品、成績中，看出學生英語學習成效之進步；並從對家長及師長的訪談中，瞭解學生的學習動機明顯增強；最後瞭解學生經過本次之補救教學後，明顯開始喜歡學習英文，研究結果對國小英語補救教學深具啟示。